第161章:应战!脏腑辨证VS固定成方
二位患者,是一位六十多岁、体型虚胖、面色恍白、气短懒言的女性(李阿姨)。头晕头重如裹,胸闷脘痞,食欲不振,下肢轻度浮肿,舌淡胖,苔白腻,脉濡滑。

    刘一针诊后,诊断:“脾虚湿盛,清阳不升。”处方:半夏白术天麻汤加减。在半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草(原方)基础上,因其浮肿,加泽泻、猪苓利水渗湿;气短懒言甚,加黄芪、党参益气健脾。针刺:足三里、阴陵泉、丰隆、中脘,补泻兼施。

    秦平安诊后,诊断:“脾肾阳虚,水湿内停,痰瘀互结。”他认为患者不仅是脾虚湿盛,更有肾阳不足、气化无权导致水湿泛滥,且久病多瘀。处方:真武汤合苓桂术甘汤加减。用附子、茯苓、白术、白芍、生姜(真武汤)温阳利水;茯苓、桂枝、白术、甘草(苓桂术甘汤)健脾化饮;再加入泽泻、车前子增强利水,丹参、益母草活血利水,黄芪、防己益气行水。针刺:关元、气海、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、肾俞,重用灸法(艾炷灸或温针灸)以温补脾肾,化气行水。

    一个侧重健脾化痰,一个侧重温阳利水活血,再次分道扬镳。

    第三位患者,是一位四十多岁、形体消瘦、面色潮红、午后颧红、手足心热、失眠盗汗的男性(张先生)。舌红少苔,脉细数。

    刘一针诊断:“阴虚阳亢。”处方:杞菊地黄丸合镇肝熄风汤加减。以熟地、山茱萸、山药、枸杞、菊花、丹皮、泽泻、茯苓(杞菊地黄丸)滋肾养肝;怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、茵陈、甘草(镇肝熄风汤)镇肝熄风。针刺:太溪、三阴交、神门、内关、百会,补法为主。

    秦平安诊断:“肝肾阴亏,虚风内动,心肾不交。”处方:大定风珠合黄连阿胶汤加减。用生白芍、阿胶、生龟板、干地黄、麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄(大定风珠)滋阴熄风;黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶(黄连阿胶汤)清心火、交心肾。因其失眠盗汗甚,加酸枣仁、柏子仁、煅龙骨、煅牡蛎。针刺:太溪、涌泉、三阴交、神门、劳宫、心俞、肾俞,轻刺激补法,并建议配合耳穴(神门、心、肾、皮质下)贴压。

    第四位患者,是一位五十多岁、面色晦暗、唇色紫暗、时有胸闷刺痛、下肢皮肤粗糙甲错的患者(赵师傅)。舌质紫暗,有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。

    刘一针诊断:“气虚血瘀。”处方:补阳还五汤加减。重用黄芪补气,配以当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花活血通络。因其血压高,去原方中温热之品,加丹参、葛根扩管活血。针刺:血海、膈俞、内关、膻中、足三里,平补平泻。

    秦平安诊断:“瘀血阻络,心脉痹阻。”他认为此患者瘀血征象极为突出,是核心病机。处方:血府逐瘀汤合丹参饮加减。以桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀;当归、生地养血活血;柴胡、枳壳、桔梗、甘草调畅气机;丹参、檀香、砂仁(丹参饮)活血行气止痛。加地龙、水蛭(研末冲服)增强破瘀通络之力。针刺:膻中、内关、郄门、血海、膈俞、三阴交,强刺激泻法,并可在背部膀胱经心俞、膈俞等穴刺络拔罐,祛瘀生新。

    第五位患者,是一位七十多岁、形寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多、头晕耳鸣、时而面热汗出的女性(孙奶奶)。舌淡胖,苔白,脉沉细无力,两尺尤甚。

    刘一针诊断:“阴阳两虚,虚阳浮越。”处方:二仙汤合地黄饮子加减。用仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、黄柏、当归(二仙汤)温肾阳、泻肾火、调冲任;熟地、山茱萸、石斛、麦冬、五味子、菖蒲、远志、茯苓、肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉、薄荷、生姜、大枣(地黄饮子)滋肾阴、补肾阳、开窍化痰。此方复杂,意在阴阳双补,交通心肾。针刺:关元、气海、肾俞、命门、太溪、涌泉,重用灸法。

    秦平安诊断:“肾元亏虚,阴阳俱损,龙雷之火不藏。”处方:右归丸合金匮肾气丸加减,佐以介类潜镇。用熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、附子(右归丸)温补肾阳,填精益髓;熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、附子(金匮肾气丸)阴中求阳,化气行水。再加龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳,敛摄浮越之虚火。针刺:关元、气海、肾俞、命门、太溪、复溜、涌泉,重用灸法,并可配合神阙穴隔盐灸。

    五位患者,刘一针的辨证基本围绕“肝阳上亢”、“脾虚湿盛”、“阴虚阳亢”、“气虚血瘀”、“阴阳两虚”展开,治疗均以经典成方(天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、杞菊地黄丸/镇肝熄风汤、补阳还五汤、二仙汤/地黄饮子)为基,根据兼证加减,思路统一,法度严谨,充分体现了其“谨守病机,用方老到”的特点。

    而秦平安的辨证则更加精细、立体,将每位患者都视为独特的个体,病机分析多兼夹复合(如肝火腑实、脾肾阳虚水停、肝肾阴亏心肾不交、瘀血阻络、肾元阴阳两虚火不归元),治疗方剂也往往是两个甚至多个经方、时方的

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