第7章 医疗保险理赔审核员
    在角色米勒旁边,多出了一个空位,空位上有一道模糊的人影,下方缓缓转动著一颗骰子。

    【当前可抽取角色:1】

    江夜移动滑鼠,放在骰子上。

    如果运气爆棚,直接抽取到医生之类的职业,那米勒的病情就能轻鬆解决。

    “抽。”滑鼠点下,骰子迅速转动。

    几张模糊的人影轮廓闪过:唱跳rapper、女护士、穿工装的维修工、戴兜帽的青年……

    骰子转动速度逐渐变慢。

    咔,画面定格。

    【角色抽取成功】

    一道身影从虚影中走出。

    深色西装,浅蓝衬衫,领带系得一丝不苟,手里拿著一叠文件,文件上密密麻麻印著帐单编號与诊断代码。

    【抽取到角色:艾登·布莱克】

    【任务目標:恢復艾登·布莱克的精神值,每恢復一点,获得一千元奖励】

    一道角色面板出现在眼前。

    姓名:艾登·布莱克

    性別:男

    职业:医疗保险理赔审核员

    力量:8/9

    体质:9/10

    敏捷:9/10

    精神:2/12

    (普通人平均水平8-12)

    血量:80/100

    技能:条款话术(精通、10%)

    状態:焦虑、挣扎、不安、睡眠不足、內心煎熬,酗酒。

    警告:艾登·布莱克的精神极其低下,由於巨大的压力以及心理上的不安,精神值將会每天降低一点,降低到零即为崩溃,將被斩杀。请將艾登·布莱克的精神提升,规避斩杀线。

    看著信息面板,江夜喝了口水。

    这角色的开局相比流浪汉米勒,要好上不少。至少吃得起饭,有房子住,虽比不上大富大贵的富人,但也算得上一个小中產阶级了。

    就是……精神方面出了点问题。

    而自己要做的,就是解决这个角色的精神问题,顺便借著这个角色,给米勒弄点药。

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    西雅图,bellevue商务区,cigna

    玻璃幕墙在阴沉的天色下泛著冷光,大楼高高耸立,直入云霄。

    大堂挑高两层,拋光大理石地面几乎能映出人影,前台背景墙上是银色金属字母拼成的公司標识:cigna。

    电梯直达18层。

    理赔审核部门。

    开放式办公区被灰白色隔板分割得整齐划一,落地窗外能看到远处的湖面和连绵的城市天际线。每个工位两块曲面屏,系统界面乾净利落,数据条在屏幕上静静跳动。

    墙上的电子屏滚动显示著季度指標:

    【成本控制达標率:87%】

    【目標:92%】

    艾登·布莱克坐在自己的工位上,仔细查看著一份肺部感染住院治疗的理赔申请。

    病例记录齐全,诊断明確,抗生素使用合理。

    从医学角度看,没有问题。

    他把光標移到条款说明栏,慢慢往下翻。

    第三页,附加条款,第7.4小项。

    “若患者未先尝试基础用药疗程,则不在优先报销范围內。”

    申请材料里確实没有写明基础疗程失败。

    其实也可以视为急性情况,直接批准。

    但那样做,只会让上司质疑他的能力。

    cigna作为美利坚顶级管理式医疗与健康保险巨头,盈利的主要方式为:利润=保费收入-医疗赔付-运营成本+投资收入-税收。

    其中医疗赔付是非常关键的一环。

    布莱克作为一名医疗保险理赔审核员,他的工作就是在这条等式里,尽一切可能降低医疗赔付。

    每一份住院帐单、每一张药品清单、每一个诊断代码,都要在他这里被拆解、核对、比对条款。是否属於保障范围?是否符合优先报销条件?是否存在可替代治疗路径?是否存在过度医疗的可能?

    坑蒙拐骗也好,夸大隱瞒也罢,只要能降低赔付,他的业绩就能达標。

    他不需要理会病人的死活。

    他所要做的,是为公司省钱。

    系统里有標准流程:

    核对icd诊断代码,匹配保险计划等级,查找免责条款,评估必要性,给出批准、部分批准或拒绝的意见。

    每一次对理赔的处理,都会被记录在后台数据里,形成他的业绩记录。

    批准,成本上升。

    拒绝,成本下降。

    他的心理很清楚,刚刚他所拒绝掉的赔付,其实比较牵强。

    那份病例完全可以被归类为急性加

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